Роль ергономіки під час виконання симультанних лапароскопічних операційних втручань у лікуванні жовчнокам’яної хвороби та грижі стравохідного отвору діафрагми 

Актуальність

Технічний прогрес на піку розвитку, і медицина в ньому на провідних позиціях. Бо саме з використанням сучасного обладнання галузь серйозно пішла вперед у діагностиці й хірургії. Якісна медична техніка не просто гарантує серйозний результат у лікуванні хворих, а й позбавляє обидві сторони непотрібних стресів і хвилювань. Однак самої техніки мало, потрібно ще й навчитися використовувати сповна її потенціал, закладений виробниками, і вдало прилаштувати до умов свого робочого місця. А ми зокрема говоримо про операційну кімнату й безпосередньо операційне поле, для якого це обладнання призначене. Тому про все по черзі.

Матеріали та методи

І почнемо з лапароскопа. Уже сам його винахід – це величезний крок медицини насамперед до меншого травматизму пацієнтів і, що не менш важливо, для полегшення роботи хірургічної групи. Пристосована до людського організму відеокамера, дозволяє  виводити на операційний монітор зображення, збільшене у 8 разів. Без великих розрізів хірурги в повному об’ємі бачать внутрішній стан організму, а отже, локальна точність втручання зростає в рази. І це один із беззаперечних ергономічних досягнень медицини. Причому комплексний, бо важливий як для хворого, так і для того, то володіє інструментом.

Лапароскопічний напрямок у хірургії швидко набув популярності у світі. Хірурги практикували, вимальовувалися власні методики, які перейняли клініки багатьох країн. За 20 років інвазивних операцій ми теж пройшли чималий шлях, і теж напрацювали власну методику проведення втручань, яка, зокрема, базується, на основах ергономіки. Досвід показав, що така технологія легша, менше втомлює лікарів, а отже, поліпшує загальну атмосферу в операційній. Акумульовані сили хірург лишає для оперування інших пацієнтів, спілкування з хворими після операції, а отже, фізично може більше уваги приділити одужанню людини. Іншими словами, розроблені нами методики запобігають виснаженню усього персоналу.

Для визначення втоми спеціалістів користувались ми тестами «питання – помилка», «візуальні ілюзії». Їх проводили після кожної операції. Тест із помилками – швидкий та статистично достовірний метод визначення психологічного виснаження, який також характеризує можливість оперативного прийняття рішення. Суть тесту – рядок зі стрілками вгору-вниз, що чергуються. Якщо періодичність порушується, то це помилка. (що значить, порушується: людина не стільки нарахувала, чи в послідовності побачила кілька стрілок вгору або вниз? – незрозуміло й треба чітко пояснити). Той, хто бере участь у експерименті, повинен її  (кого? чи що?, як ?) помітити та позначити олівцем. Якщо залучений до експерименту лікар пропускає помилку або помічає правильний рядок – 1 бал. За 30 секунд учасник дослідження повинен перевірити 6 рядків. Кожна зайва секунда, витрачена на тест, – 1 бал. Тобто один бал – це одна помилка. Більше 3 балів – втома. Більше 7 – виражена втома. (щось воно мені суперечить одне одному).

Тест Акіоші Кітаока, професора  університету «Ритсумейкан» (Кіото, Японія) швидкий і простий. Оптична ілюзія в здорової людини без психоемоційної втоми нерухома. Якщо людина втомлена, картинка починає рухатись через перенавантаження зорових центрів. Якщо в людини сильна психоемоційна втома, картинка рухається швидко, і на ній можна чітко розгледіти змія.

Результати

Для аналізу отриманих після обробки наших показників даних, ми використали кореляцію Пірсона та багатомірний дисперсійний аналіз (MANOVA). І результат нас потішив:  розроблений у нашому відділенні інвазивних методів діагностики й лікування Волинської обласної клінічної лікарні (далі – ВІМДЛ ВОКЛ) метод виконання симультанних лапароскопічних операційних втручань жовчнокам’яної хвороби (далі – ЖКХ) та грижі стравохідного отвору діафрагми (далі – ГСОД) позитивно відрізняється від стандартного французького методу виконання лапароскопічної холецистектомії. Для хірургів і асистентів наш метод легший. При цьому область візуалізації більша, групі працювати вільніше, немає незручних положень, які могли би спричинити негласні внутрішні конфлікти й непорозуміння в операційній групі, а крім того, й додаткову втому персоналу. Погляньмо на таблицю:

Порівняльна оцінка способів лапароскопічної холецистектомії

Мета експериментів – порівняти власний спосіб виконання симультанних операційних втручань, розроблений в умовах ВІМДЛ ВОКЛ, із французьким, стандартним за доступністю до зони операційного впливу, можливостями візуалізації зони операції та ергономічними умовами. Дані про стандартний французький метод виконання отримані з наукових публікацій про клінічну роботу наших колег. [13,14]

Свої дослідження ми провели на базі Волинської обласної клінічної лікарні в умовах відділення інвазивних методів діагностики та лікування та на базі ФПО Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського.

Свої дослідження ми проводили після операцій у ділянці Ділянка операційного впливу – сектор круга, що обмежений передньою черевною стінкою і діафрагмою на площині вісцеральної поверхні печінки, центром якого є крайня верхня точка на дні жовчного міхура, а радіусом – відстань між робочими ділянками інструментів, якими здійснюється операційний вплив.

Під час експерименту визначали відстань між центрами кистей хірурга, який маніпулює двома інструментами паралельно, відстань між лапароскопом і операційною ділянкою та кут між основними робочими інструментами. При цьому відстань між центрами кистей хірурга, який маніпулює двома інструментами паралельно, а також рівень психоемоційної втоми – нові критерії оцінки параметрів операційного доступу, що характеризують якість доступу та ергономічні умови виконання лапароскопічної операції.

Відстань між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції за французькою й нашою методиками, – це максимальна відстань між центрами кистей під час здійснення операційного впливу. Під час застосування власної методики визначали ще й відстань між центрами кистей головного хірурга та хірурга-асистента.

Комфортний кут –  кут між основними робочими інструментами, який забезпечує зручність операції. Тобто управляючи інструментами, лікарі не чіпляють руками один одного, відповідно, рука рухається вільно, що дозволяє безперешкодно діяти під час операції.

Проект дослідження передбачав визначити дистанції між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, відстані між лапароскопом і операційною ділянкою та кута між основними робочими інструментами у двох групах – відповідно до способу симультанного операційного втручання: І група – французький спосіб, ІІ група – власний  спосіб. Для кожного способу досліджувані параметри визначали в трьох підгрупах, які відрізнялись розташуванням портів – відповідно до нормостенічного, гіпер- та астенічного типів статури. При цьому різниця відстані між портами для гіперстенічного та астенічного типів при французькому способі становила 4,3 см, а при власному способі – 3,0 см.

Для виконання експерименту використовували ендовідеосистему MGB, лапароскопи з кутом спостереження 0^о та 30^о і лапароскопічні інструменти фірми Karl Storz, Olympus, Covidien (Medtronic) (LigaSure), AutoSuture (EndoStich).

Отже, результати статистичного аналізу свідчать, що для кожного зі способів симультанного операційного втручання збільшення чи зменшення відстані між портами, залежно від типу статури, не впливає на доступність до об’єкта операції. Але коли змінюється відстань між портами – змінюється й відстань між ручками інструментів, а, отже, змінюється відстань між кистями хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції. Збільшення кута між маніпуляторами хірургів ширше, ніж на 90^о, призводить до незручного положення та фехтування маніпуляторами й портами, що в свою чергу погіршує ергономічні умови виконання маніпуляцій. Саме тому в практикуванні власного способу виникли передумови для виконання бімануальних маніпуляцій – а саме: тракцій шийки жовчного міхура за кишеню Гартмана та маніпуляцій монополярним електродом, дисектором чи кліпатором – основними робочими інструментами  з двох унімануальних, які розподілені між хірургом і асистентом. При цьому асистент, маніпулюючи одним інструментом та лапароскопом, допомагає хірургу, не заважаючи його роботі фехтуванням. При порівнянні в межах кожної групи даних відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, встановлено наявність значущої кореляції між показниками відстані (кореляція за Пірсоном – це треба вивести в окреме речення) та підтвердженого для кожного зі способів симультанних операційних втручань збільшення цієї відстані при гіперстенічному типі та її зменшення при астенічному, чого не спостерігалося при оперуванні нормостенічного типу людини (вказати різницю) (MANOVA). Таким чином, результати статистичного аналізу підтверджують той факт, що зміна відстані між портами спричиняє лише зміну ергономічних умов виконання маніпуляцій.

Порівняння параметрів власного способу з параметрами французького способу симультанних операційних втручань проведено шляхом дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями.

Маргінальне середнє максимальної відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, при власному способі становило (35,42±2,41)^** см, що є меншим у порівнянні з французьким – (36,507±0,357)^** см (р<0,001) способом. 

1

2

3

4

Рис.1,2,3,4 Показники відстані між центрами кистей хірурга, який маніпулює двома інструментами, визначені для кожного зі способів лапароскопічної холецистектомії(1,2) та лапароскопічної крурорафії не крурографії?) з фундоплікацією (3,4)

(У підписі першого й третього малюнка треба пробіл між словами, а також написати «тракціях» під усіма малюнками. Вертикальні написи прочитати не можу).

Отже, власний спосіб, розроблений у ВІМДЛ ВОКЛ, є найоптимальнішим, зважаючи на його ергономічність, підтвердженням чому є найбільш фізіологічна дистанція між центрами кистей хірурга, який маніпулює двома інструментами паралельно. Він допомагає уникнути зіткненню рук асистента, який утримує лапароскоп, з руками хірурга, що є характерне в інших методиках. Окрім того, операційний хірург (, який оперує, головний) під час застосування власної методики симультанних операційних втручань, маніпулюючи лише інструментами, не обмежений у рухах і, на відміну від французького варіанту доступу, має можливість стояти, як йому зручно.    

Висновки:

Розроблені нові критерії вивчення основних параметрів операційного доступу, які доповнюють загальноприйняті положення про операційний доступ в ендохірургії та характеризують ергономічні особливості маніпуляцій інструментами, у поєднанні з раніше відомими техніками, остаточно підтвердили результативність розробленого нами способу.

Маргінальне середнє значення площі зони візуалізації при власному способі симультанних операційних втручань становить (12,44±4,01) см² та є більшим на 30,39 % за відповідний показник французького способу – (9,54±2,27) см² (р=0,715). А маргінальне середнє максимальної відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції власним способом, становить (35,42±2,41)см, що менше лише на 3,8 % за показник відповідного значення досліджуваного параметра у французькому способі – (36,507±0,357) см (р<0,001).

Тож підсумовуємо, нові дані підтверджують гіпотезу про те, що досліджувані способи виконання симультанних операційних втручань відрізняються за ергономічними умовами виконання основних маніпуляцій та можливостями візуалізації. Також ці дані засвідчують, що власний спосіб лікування калькульозного холециститу і грижі стравохідного отвору діафрагми, зважаючи на досліджувані параметри, оптимальніший у порівнянні з класичними французьким способом лише холецистектомії. Відповідно, власний спосіб передбачає вищу безпеку маніпуляцій у лапароскопічній холецистектомії в умовах гострого й хронічного холециститу через кращий доступ до об’єкта операції, менше фізичне навантаження та, відповідно, меншу емоційну напругу хірурга, що знижує ймовірність помилки в операції.

Бібліографія:

1.  Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, Mariani A, Meister T, Deviere J, Marek T, Baron TH, Hassan C, Testoni PA, Kapral C. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - updated June 2014. Endoscopy2014; 46: 799-815.

2. GallRiks. Annual report 2016.http://www.ucr.uu.se/gallriks/fou/arsrapporter [accessed 31 May 2018]

3. Freeman ML. Post-ERCP pancreatitis: patient and technique-related risk factors. JOP. 2002; 3: 169-176.

4. Chen JJ, Wang XM, Liu XQ, Li W, Dong M, Suo ZW, Ding P, Li Y. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a systematic review of clinical trials with a large sample size in the past 10 years. Eur J Med Res. 2014; 15: 19-26.

5. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R (2007). "Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies". Am. J. Gastroenterol. 102 (8): 1781–8.

6. Cotton, Peter B. (2013-05-31). "ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)". Medical University of South Carolina (MUSC) Digestive Disease Center. Retrieved 2013-06-09.

7. Sharon Begley; Toni Clarke (20 February 2015). "FDA knew devices spread fatal 'superbug' but does not order fix". Reuters. Retrieved 20 February 2015.

8. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007345.pub2/full

9. Brand, M; Bizos, D; O'Farrell P, Jr (6 October 2010). "Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography". The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD007345. doi:10.1002/14651858.CD007345.pub2. PMID 20927758.

10. https://www.nature.com/articles/ajg2007345

11. https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/145749690509400108

12. http://www.mif-ua.com/archive/article/35421 В.В. Хацко1, А.Д. Шаталов1, С.А. Шаталов1, В.Н. Войтюк2, Д.М. Коссе2, Н.К. Базиян1, 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, 2 Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение 

13. УДК 616.366 – 003.7 + 617.07 DOI 10.11603/1681-2778.2015.3.5025 © Ю. С. СЕМЕНЮК , О. В. ПОТІЙКО, І. В. СИДОРУК, Ю. М. ОРДИНСЬКИЙ, В. А. ФЕДОРУК, В. Г. МІНІЧ, В. Б. ЛЕПЕХА, Н. М. АНДРУШКІВ КЗ “Рівненська обласна клінічна лікарня” РОР Центр лапароскопічних та малоінвазивних хірургічних втручань під контролем сонографії і ендоскопії імені Ю. Семенюка Досвід лапароскопічних операцій у хворих на жовчнокам’яну хворобу

14. SIMULTANT LAPAROSCOPIC OPERATIONS FOR BILIOCALCULOUS DISEASE AND HERNIA OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL M. Yu. Nichitaylo, Ì. S. Zagriychuk, ². ². Bulyk, Yu. I. Masyuk, A. V. Goman, V. A. Kondratyuk удк 616.366—003.7+617.55—007.43]—072.1—089.819