Методи симультанного лапароскопічного лікування жовчнокам’яної хвороби з паховою килою та їх ефективність

Актуальність

За різними дослідженнями, майже 30% дорослого населення ЄС страждає жовчнокам’яною хворобою (далі – ЖКХ), а половина з них набувають ще й супутню хірургічну патологію – пахову килу (далі – ПК). Оперують обидві аномалії в області черевної порожнини, тому щоби зайвий раз не госпіталізувати й не травмувати людину, вважаємо за доцільне проводити саме симультанні лапароскопічні втручання. Порівняймо французьку лапароскопічну техніку й ту, яку повністю розробили ми у відділенні інвазивних методів діагностики та лікування Волинської обласної клінічної лікарні (далі – ВОКЛ ВІМДЛ).  У цій статті ми проаналізуємо, зокрема, кожен етап, ефективність, швидкість і переконаємося, що симультанна система безпечна, а отже, має переваги.  

Матеріали та методи

Інформація про хворих, а саме результати обстежень і операцій ми вносили в карти хворих (типові форми журналів, розроблених і затверджених у Тернопільському державному медичному університеті ім. І. ‍Я. Горбачевського). На основі цих карт створили електронну базу даних пацієнтів. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням програми SPSS 16.0.1 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA відповідно до статистичних рекомендацій від 21.11.2008 всесвітньо відомого рейтингового періодичного видання «Nature medicine».

За відсутності взаємозв’язку або кореляції між досліджуваними змінними, значущих відмінностей у розподілах вибірок і впливу факторів на змінну з використанням аналітичних методів статистики ми застосували 0 (нульову) гіпотезу для перевірки версії про нормальний розподіл змінних величин за допомогою тесту Колмогорова-Смірнова. А взаємозв’язок між змінними вивчали за допомогою кореляційного аналізу за Пірсоном. Застосовували рангову кореляцію за Спірманом на випадок, якщо хоча б одна зі змінних мала порядкову шкалу, або не була нормально розподілена. Для змінних величин цієї інтервальної шкали, підпорядкованих нормальному розподілу, визначали середнє значення та стандартне відхилення. Для порівняння середніх значень застосовували t-тест для незалежних вибірок, а також t-тест для парних вибірок з 95-відсотковим довірчим інтервалом різниці середніх. Середні значення трьох зв’язаних вибірок порівнювали шляхом дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями, а також багатомірного дисперсійного аналізу (MANOVA). При цьому використовували апостеріорні тести: критерій Тьюкі та LSD-тест (найменша значуща різниця). Якщо ж дані не підпадали під нормальний розподіл – визначали медіану, нижній і верхній квартилі (?) та застосовували непараметричний U-тест Манна-Уітні. Для порівняння категоріальних даних застосовували χ²-тест, а також U-тест Манна-Уїтні. Визначали двосторонній рівень значущості. Прийнятною межею статистичної значущості вважали рівень p≤0,05. Результати з рівнем p≤0,01 розглядали як статистично значущі, з рівнем p≤0,001 – як високо значущі.

Результати

Аналізуючи статистику, отриману після обробки наших показників через кореляцію за Пірсоном та багатомірний дисперсійний аналіз (MANOVA), дійшли висновку, що розроблений і застосований нами метод симультанних лапароскопічних операцій, який поєднує видалення жовчного міхура й пахової грижі, за травматизмом суттєво нічим не відрізняється від стандартного французького методу лапароскопічної холецистектомії, при цьому забезпечує дещо більшу область візуалізації й дозволяє операційній групі працювати в комфортніших умовах, уникати незручних положень і, відповідно, зайвої психоемоційної та фізичної напруження. Відповідно, лікарська група менше втомлюється під час симультанних операцій, проте набагато швидше відновлюється. Отже, краще зосереджується на подальших втручаннях. Бо від цього залежить якість проведеного лікування, чого найбільше очікує й сам пацієнт. Практика показала, що спосіб розташування хірургів та стереотопічної позиції портів для проведення лапароскопічних операцій, як показано на рис.1, є найбільш оптимальним, бо забезпечує більш зручні, а отже, якісну холецистектомію і алогерніопластику, при цьому не менш комфортний від стандартного французького лапароскопічного методу. 

Рис. 1. Розміщення операційної групи під час лапароскопічної холецистектомії

Рис. 2. Розміщення операційної групи під час лапароскопічної алогерніопластики лівобічної пахової кили

Рис. 3. Розміщення операційної групи під час виконання лапароскопічної алогерніопластики правобічної пахової кили

                Порівняльна оцінка способів лапароскопічної холецистектомії

Метою експерименту було порівняти власний спосіб симультанних операційних втручань із французьким за доступністю до операційної зони, можливостями її візуалізації та ергономічними умовами виконання. Дані про французький метод виконання ми запозичили з наукових публікацій про операційну роботу наших колег. [13,14]

Дослідження проведено на базі Волинської обласної клінічної лікарні в умовах відділення інвазивних методів діагностики та лікування та на базі ФПО Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського.

Як ділянку операційної дії під час виконання лапароскопічної холецистектомії ми розглядаємо круг (обмежений передньою черевною стінкою та частково діафрагмою) на площині вісцеральної поверхні печінки, центром якого є крайня верхня точка на дні жовчного міхура, а при виконанні операційного втручання з приводу ПК – сектор з межами від горбка лобкової кістки зсередини, паховою зв’язкою знизу, волокнами апоневрозу внутрішнього косого м’язу зверху і епігастральними судинами.  Радіусом для нас є відстань між робочими кінцями інструментів, якими оперуємо.

Дослідження передбачало визначення площі зони візуалізації, відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, відстані наближення лапароскопа до операційної ділянки та кута між основними робочими інструментами у двох групах відповідно до способу симультанного операційного втручання: І група – французький спосіб, ІІ група – власний  спосіб. Для кожного способу досліджувані параметри визначали в трьох підгрупах, що відрізнялись розташуванням портів – відповідно до нормостенічного, гіпер- та астенічного типів статури. При цьому різниця відстані між портами для гіперстенічного й астенічного типів в умовах французького способу становила 4,6 см, а в умовах нашого способу – 3,3 см. Хочеться одне-два речення, що дає менша відстань.

Для проведення експерименту використовували ендовідеосистему MGB, лапароскопи з кутом спостереження 0^о та 30^о і лапароскопічні інструменти фірми Karl Storz, Olympus, Covidien (Medtronic) (LigaSure).

Результати дослідження вказують на те, що зона візуалізації об’єкта операції зростає зі збільшенням свободи руху лапароскопа і відсутністю фехтування. Показники досліджуваних параметрів та результати статистичного аналізу:

Примітки: 1. **. Кореляція значуща на рівні 0,01 (2-tailed);

2. M±SD – середнє значення ± стандартне відхилення середнього;

3. Min-max – мінімально-максимальне значення.

Отже, під час обробки й розгляду статистичних даних, отриманих після аналізу, можна побачити, що для кожного зі способів симультанного операційного втручання збільшення чи зменшення відстані між портами, залежно від типу статури, несуттєво впливає на доступність до об’єкта операції, і не веде до збільшення рівня втоми.

Таким чином, відстань між портами, і відповідний кут між основними робочими інструментами, введеними через ці порти, суттєво не погіршують доступу до цільового органу. Доказом цього слугує той факт, що власна методика встановлення портів для операції в нормостенічній статурі створює кут між основними робочими інструментами (68,64±4,68)^о [64-73]^о  . Він дещо більший у порівнянні з середнім значенням кута, якщо застосовувати французький спосіб – (57,29±6,764) ^о [44-65] ^о (p<0,001^*), хоча обидві методики поєднують спільні точки локалізації портів, призначених для основного маніпулятора та лапароскопа. Відрізняють їх лише локалізація допоміжних портів. Площа візуалізації, коли практикуємо власну методику, сягає (12,17±4,43) см², отже, більша в порівнянні з показником стандартного французького способу (9,54±2,27) см² (p<0,001^*).

У порівнянні оцінених маргінальних середніх значень площі зони візуалізації власного способу – (12,17±4,43)^** см² (n=42) та французького способу ЛХ – (9,54±2,27)^** см² (n=42) виявлено статистично значущу різницю (р=0,715).

Прим.: * – дисперсійний аналіз із повторними вимірюваннями.

В умовах застосування лапароскопа з кутом оптики 0^о відстань наближення лапароскопа у власному способі доступу в середньому становить (3,21±0,24) см [3,0-3,5] см та є більшою, ніж у застосуванні французького способу, коли середнє значення становить – (3,41±0,478) см [2,7-4,1] см (р<0,001). Відстань наближення лапароскопа з кутом оптики 30^о у власній методиці становить (3,84±0,37) см [3,4-4,2] см, і вона більша, ніж у  французькій, коли середнє значення становить – (3,34±0,728) см [2,5-4,5] см (р<0,001).

Тому зважаючи на деталізацію зображення, широту огляду, його панорамність, розроблений нами спосіб симультанних операційних втручань у лікуванні ЖКХ та ПК ефективніший, адже за достатнього наближення до об’єкта операції зменшується ймовірність пошкоджень структур гепатодуоденальної зв’язки, а також структур трикутника, в якому проводиться алогерніопластика. При цьому широка панорамність дозволяє контролювати рух маніпуляторів і оцінювати можливу небезпеку.

Окрім того, встановлено, що застосування лапароскопа з кутом спостереження 30^о для французького та власного способів симультанного операційного лікування забезпечує більш оптимальні умови в порівнянні з лапароскопом, кут спостереження якого становить 0^о.

Висновки:

- ми розробили нові критерії вивчення параметрів операційного доступу, які доповнюють загальноприйняті положення про операційний доступ в ендохірургії та характеризують ергономічні особливості маніпуляцій інструментами, а також ураховують обмеження доступу до об’єкта втручання. А зважаючи вже на відомі параметри, порівняли власний спосіб симультанних операційних втручань із французьким у якості доступу й в ергономічних умовах оперувань різних патологій, виключаючи гострі; (оце речення повторює зміст статті – я би його забрав)

- за результатами дослідження встановлено, що оцінене маргінальне середнє значення площі зони візуалізації під час застосування власної методики симультанних операційних втручань на 27,6 % більше, ніж у французькій методиці;

  - власна методика дозволяє збільшити відстань наближення лапароскопа з кутом спостереження 0 ^о на 5,9 % у порівнянні з французькою, а лапароскопа з кутом 30^о – на 14,9%.   

Отже, отримані дані підтверджують гіпотезу про те, що досліджувані способи виконання симультанних операційних втручань відрізняються за доступністю до об’єкта операції та можливостями візуалізації на користь розробленого нами методу. А отже, власний спосіб лікування калькульозного холециститу і алогерніопластики оптимальніший у порівнянні з класичним французьким способом, оскільки не менш комфортний і, при цьому дозволяє провести симультанне лікування ЖКХ і ПК без збільшення ризиків.

Бібліографія:

1. GallRiks.  Annual report 2016.http://www.ucr.uu.se/gallriks/fou/arsrapporter [accessed 31 May 2018].

2. Freeman ML. Post-ERCP pancreatitis: patient and technique-related risk factors. JOP. 2002; 3: 169-176.

3. Chen JJ, Wang XM, Liu XQ, Li W, Dong M, Suo ZW, Ding P, Li Y. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a systematic review of clinical trials with a large sample size in the past 10 years. Eur J Med Res. 2014; 15: 19-26.

4. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R (2007). "Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies". Am. J. Gastroenterol. 102 (8): 1781–8.

5. Cotton, Peter B. (2013-05-31). "ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)". Medical University of South Carolina (MUSC) Digestive Disease Center. Retrieved 2013-06-09. 

6. Sharon Begley; Toni Clarke (20 February 2015). "FDA knew devices spread fatal 'superbug' but does not order fix". Reuters. Retrieved 20 February 2015. 

7.

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007345.pub2/full

8. Brand, M; Bizos, D; O'Farrell P, Jr (6 October 2010). "Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography". The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD007345. doi:10.1002/14651858.CD007345.pub2. PMID 20927758. 

9.

https://www.nature.com/articles/ajg2007345

10. https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/145749690509400108 

11. Хацко В.В. 1, А.Д. Шаталов А.Д. 1, С.А. Шаталов С. А.,1, Войтюк В.Н.,2, Коссе Д. М.,2, Н.К. Базиян Н.К., 1: [http://www.mif-ua.com/archive/article/35421] 1. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; 2. Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение.

12. УДК 616.366 – 003.7 + 617.07 DOI 10.11603/1681-2778.2015.3.5025 © Семенюк Ю.С., Потійко О. В., Сидорук І. В., Ординський Ю. М., В. Г. Мініч В.Г., Лепеха В.Б., Андрушків Н. М.: КЗ “Рівненська обласна клінічна лікарня” / РОР Центр лапароскопічних та малоінвазивних хірургічних втручань під контролем сонографії і ендоскопії імені Ю. Семенюка. // Досвід лапароскопічних операцій у хворих на жовчнокам’яну хворобу.

13. SIMULTANT LAPAROSCOPIC OPERATIONS FOR BILIOCALCULOUS DISEASE AND HERNIA OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL Nichitaylo M. Yu., Zagriychuk Ì. S., ². ². Bulyk, Masyuk Yu. I., Goman A. V., Kondratyuk V. A. удк 616.366—003.7+617.55—007.43]—072.1—089.819