Безпека та ефективність симультанних лапароскопічних втручань при лікуванні жовчнокам’яної хвороби та сполученої хірургічної патології органів черевної порожнини

© Дзюбановський І.Я., Галей М.М., Гащишин П.А., Марчук І.П.

ДВНЗ 'Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України'

КЗ 'Волинська обласна клінічна лікарня'

Мета роботи: дослідити вплив симультанних лапароскопічних операцій на фізичний стан післяопераційного хворого

Матеріали і методи: використано статистичні дані про лікування 411 хворих з ЖКХ та супутньою хірургічною патологією. Для оцінки використовували чіткі числові показники: тривалість операції, об’єм крововтрати, рівень глікемії, рівень кортизолу та альдостерону, сатурація кисню крові, рівень гемоглобіну, креатиніну. Оцінювали за допомогою шкал Lee та ARISCAT. Отримані результати вносились до бази даних  Microsoft Office Excel 2010, опис кількісних признаків, на основі критерію Шапіро-Уілка, з визначенням середнього арифметинчного (М) і стандартного відхилення (S). Для порівняння груп використовувались критерії Мана-Уітні, а бо U-критерій. При широкому порівняння використовувався метод ANOVA. Критичний рівень значущості р у всіх розрахунках визначено як 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення: При обробці даних в першу чергу було виявлено збільшення часу операційного втручання. Загалом середній час операції в першій групі складає 42±6 хв., а в другій 51±9 хв. Контроль насичення вуглеводами хворих у достатній мірі допоміг запобігти суб’єктивному дискомфорту, а рівень глікемії лабараторно не відрізнявся і не потребував корекції інсуліном. За критерій розвитку артеріальної гіпотензії було прийнято зниження середнього артеріального тиску на 30% від початкового, або нижче 80 мм.рт.ст. у систолічній фазі, чи девіацією сегменту ST на ЕКГ.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій

   Жовчекам’яна хвороба (ЖКХ) вражає до 30% дорослих у різних частинах світу. Статистика свідчить, що до 20% хворих у США мають вже діагностовану ЖКХ, ще 1-3% діагностують нові випадки щорічно, до 500 000 хворих отримують ускладнення ЖКХ, що стає причиною до 10 000 смертей, з яких до 7 000 це прямі ускладнення гострого холециститу і холедохолітіазу, такі як гострий панкреатит. До 30 % з цих смертей через ускладнення хронічної жовчекам’яної хвороби, як рак жовчевого міхура чи загальної жовчевої протоки. В Європі епідеміологія подібна, з щорічною ранньою діагностикою 1.39 хворих на 100 000 обстежених. Жінки хворіють в 3 рази частіше. Після 55 років до 68.6% жінок  і до 22.4% чоловіків мають конкременти жовчевого міхура. Широка поширеність і небезпечні ускладнення роблять дослідження по лікуванню цієї патології актуальними. Малоінвазивні методи, сучасні техніки і протоколи ERAS роблять хірургічне операційне лікування не лише безпечним і легким для хворого, а й пріоритетним, над консервативною курацією пацієнта [1].

     Часто ЖКХ комбінована з іншою хірургічною патологією (до 22% хворих на ЖКХ). У 74% випадків ця патологія в межах черевної порожнини, 10-15% з них страждають на холедохолітіаз у поєднанні із холецистолітіазом [1]. Тому в останні роки із розвитком лапароскопічної технології суттєво розвинулись техніки симультанного операційного лікування.

     Під час операції організм отримує серйозний травматичний та ноцицептивний стрес, через що виділяється велика кількість медіаторі запалення, основним з яких для розвитку стрес-відповіді є ІЛ-6. У відповідь на це викидається значна кількість стрес-гормонів, як то АКТГ, альдостерон, кортизол, глюкагон, адреналін. Це допомагає організму стійко переносити зовнішні втручання та гарантувати йому видужання. Спочатку компенсаторний механізм, зі збільшенням тривалості операції набирає патологічного, деструктивного характеру й провокує основні метаболічні, нейроендокринні і запальні зміни, що призводять до післяопераційної дисфункції органів і системи (Desborough J.P., 2000) , і є основною причиною післяопераційної летальності (Овечкин A.M., 2008; Schricker T., et al., 2007). Корекція цих показників і зменшення травматизації і часу операції знижує рівень хірургічної стрес-відповіді і допомагає запобігти ускладненням при одночасному пришвидшенні видужання (Kehlet H. 2006).

Мета роботи

     Кількісно визначити та оцінити вплив на організм пацієнта симультанних лапароскопічних оперецій, оцінити ризик для здоров’я пацієнта таких операцій. Відповідно до отриманих результатів визначити доцільність використання технології симультанних операцій для лікування хворих на жовчекам’яну хворобу та супутню хірургічну патологію.

Матеріали і методи

     На базі Волинської обласної клінічної лікарні, у відділенні  інвазивних методів діагностики та лікування (ВОКЛ ВІМДЛ) було виконано 411 симультанних лапароскопічних операційних втручань для лікування ЖКХ та супутньої хірургічної патології органів черевної порожнини. В усіх випадках хворим виконувалась лапароскопічна холецистектомія. Доступ виконувався згідно розроблених на базі Волинської обласної клінічної лікарні, у відділенні  інвазивних методів діагностики та лікування, рекомендації по встановленню портів і ергономіки операції.

Табл.1 Характер симультанних лапароскопічних операційних втручань

В основну масу хворих складали жінки, віком 45-60 років, з операційним ризиком по ASA 2 і 1-ю супутньою патологією.

Табл.2 Характер операційних втручань за віком і статтю

Табл.3 Ризик операційних втручань

Табл.4 Ризик операційних втручань за віком

Табл.5 Об’єм операційних втручань за віком

Для точної об’єктивної оцінки ефективності симультанних операційних втручань ми порівнювали дві групи хворих – І група – хворі, що перенесли лише лікування одної хірургічної патології, і ІІ група- хворі, що перенесли симультанне лапароскопічне операційне лікування ЖКХ та супутньої хірургічної патології . І групі виконувалось лікування з проведенням операції класичною методикою, а ІІ групі з проведенням операції за власною методикою. Для оцінки в нашому досліді використовували чіткі числові показники, такі як тривалість операції в хвилинах, об’єм крововтрати, рівень глікемії, рівень кортизолу та альдостерону, сатурація кисню крові, рівень гемоглобіну, креатиніну. Показники збирались для використання їх у визначенні рівню хірургічної стрес-відповіді, а також для оцінки кардіологічної периопераційної захворюваності у хворих, що отримують не кардіоваскулярне операціїне лікування, а також показники ризику респіраторних ускладнень у хворих у післяопераційному періоді. Рівень хірургічної стрес-відповіді перегукується з деякими аспектами шкал Lee та ARISCAT. Отримані результати вносились до бази даних  Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, США), опис кількісних признаків, на основі критерію Шапіро-Уілка, з визначенням середнього арифметинчного (М) і стандартного відхилення (S). Для порівняння груп використовувались критерії Мана-Уітні, а бо U-критерій. При широкому порівняння використовувався метод ANOVA. Критичний рівень значущості р у всіх розрахунках визначено як 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

При обробці даних в першу чергу було виявлено збільшення часу операційного втручання. Загалом середній час операції в першій групі складає 42±6 хв., а в другій 51±9 хв. Збільшення часу на 17% не веде до будь-якого статистично значущого збільшення ускладнень під час чи після операції, а також не збільшує час відновлення хворого і сумарний час перебування у стаціонарі. Обидва показники знаходять в межах контрольованого наркозу та не перевищують 2 год в маргінальних значеннях, що не збільшує ризик респіраторних ускладнень після операції за шкалою ARISCAT. Сумарна крововтрата у мілілітрах не відрізнялась більше ніж на 5 мл і теж не мала статистичних наслідків. Рівень креатиніну сироватки на всіх етапах не перевищував 2 мг/дл, що не збільшувало ризик серцево-судинних подій, як ускладнень операцій за шкалою Lee. Показники, які відповідали за рівень хірургічної стрес-відповіді контролювались на різних етапах лікування включаючи операційний етап. Для курації хворих використовувались протоколи ERAS для усіх пацієнтів. Контроль насичення вуглеводами хворих у достатній мірі допоміг запобігти суб’єктивному дискомфорту, а рівень глікемії лабараторно не відрізнявся і не потребував корекції інсуліном. Рівень глікемії має досить високу інформативність у передбаченні хірургічної стрес-реакції.

За критерій розвитку артеріальної гіпотензії було прийнято зниження середнього артеріального тиску на 30% від початкового, або нижче 80 мм.рт.ст. у систолічній фазі, чи девіацією сегменту ST на ЕКГ. Тактика купірування гіпотензії була однаковою у всіх випадках, і складалась зі збільшення темпу інфузії, збільшення кількості колоїдів чи додавання пресорів. Після збору і підрахунку даних суттєвої різниці, між середнім систолічним і діастолічним тиском протягом операції, яка могла б вплинути на ризики ускладнень виявлено не було.

Час операції, один з найважливіших показників ефективності методу, збільшувався несуттєво, і, відповідно не ніс збільшення рівню п/о ускладнень. В свою чергу сумарний час наркозу, включаючи період безопераційного наркозу (інтубація-екстубація) зріс відповідно, і також незначно. Анестезіологічні ризики не збільшувались, відповідно ускладнення пов’язані з ними не зростали.  

Висновки

1. Хірургічна стрес-відповідь – ведуча причини п/о анестезіологічних ускладнень і летальності. Зменшення вираженості стрес-відповіді завжди веде до швидшої реконвалесценції.

2. Виконання симультанних операційних втручань з приводу ЖКХ та супутньої хірургічної патології органів черевної порожнини не призводить до збільшення основних показників хірургічної стрес-відповіді, та не збільшує периопераційні ризики.

3. Симультанні лапароскопічні операції – ефективний і безпечний спосіб лікування, що має низку позитивних моментів не лише з боку об’єктивних числових показників, а й суб’єктивно для кожного пацієнта є привабливішим.

4. Метод встановлення портів та забезпечення ергономіки, розроблений на базі Волинської обласної клінічної лікарні у відділенні  інвазивних методів діагностики та лікування, забезпечує несуттєву, статистично незначущу відмінність основних показників з показниками групи хворих, що перенесли лише одну операцію.

Список використаної літератури

1. https://reference.medscape.com/refarticle-srch/175667-overview 

2. Asoh T., Shirasaka C., Uchido I. 4. Effects of indomethacin on

endocrine  responses  and  nitrogen  loss  after  surgery  // Ann. Surg. 1987. 206: 770–776.

Baldini G., Bagry H., Carli F.

3. Depth of anesthesia with desflurane does not influence the endocrinemethabolic response to

pelvic surgery // Acta Anaesth. Scand. 2008; 52: 99–105.Barrat S.,  Smith R.,  KeeA.

4. Multimodal  analgesia  and intravenous nutrition preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery // Reg.Anesth. PainMed. 2002. 27: 15–22.BeilinB., MartinF., ShavitY.

5. Supression of natural killer cell activity  by  highdose  narcotic  anesthesia  in  rats  //  Brain BehaveImmun. 1989; 3: 129–137.BeilinB.,  BesslerH.,  MayburdE.

6. Effects  of  preemptive analgesia on pain and cytokine production in the postoperative period //Anesthesiology. 2003. 98: 151–155.BentJ., PatersonJ., MashiterK.

7. Effects of highdose fentanyl anaesthesia on the established metabolic and endocrine response to surgery // Anaesthesia. 1978; 39: 19–23.BromageP., ShibataH.

8. Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and cortisol responses to operation upon the upper part of the abdomen and thorax // Surg.Gynaecol. Obstetr. 1971. 21: 330–335.

9. F., HallidayD.Continuous epidural blockade arrests of postoperative decrease in muscle protein fractional synthetic rate in surgical patients // Anesthesiology. 1997; 86: 1033–1040.CassutoJ., NellgardP., StageL.

10. The  role  of  neuroinflammation  and neuroimmune activation in persistent pain // Pain. 2001; 90: 1–6.DesboroughJ., HallG.

11. Modification  of  the  hormonal  and metabolic response to surgery by narcotics and general anesthesia //Clin.Anaesthesiol. 1989; 3: 317–334.DesboroughJ.

12. The stress response to trauma and surgery // Br.J. Anaesth. 2000; 85: 109–117.GarlickP., BurnsH., PalmerR.

13. The stress response to surgery: release mechanism and the role of pain relief // ActaChir.Scand. 2006;(Suppl.55): 22.Kehlet H.

14. Multimodal  approach  to  control  postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br.J. Anaesth. 1997; 78: 606–617.KehletH.

15. Modification  of  responses  to  surgery  by  neural blockade: clinical implications. In: CousinsM., BridenbaughP. (eds) Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia, PA: Lippincott, 1998; 129–175.KehletH., WilmoreD.