Порівняльна оцінка ефективності розробленого одномоментного лапароскопічного лікуванні ЖКХ та супутньої хірургічної патології

©Нечитайло М.Ю., Галей М.М., Дзюбановський О.І.

ДВНЗ 'Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України'

КЗ 'Волинська обласна клінічна лікарня'

Мета роботи: визначити максимально ефективну технологію візуалізації при виконанні лапароскопічного операційного лікування жовчекам’яної хвороби та супутньої хірургічної патології

Матеріали і методи: використано статистичні дані про лікування 411 хворих з ЖКХ та супутньою хірургічною патологією. Для обробки статистики використовувались методі з нульовою гіпотезою. Для порівняння визначали зону візуалізації. Для порівняння взято власний метод і французький метод виконання лапароскопічної холецистектомії.

Результати досліджень та їх обговорення: за результатами дослідження встановлено, що оцінене маргінальне середнє значення площі зони візуалізації при власному способі симультанних операційних втручань становить (15,24±3,76) см² та є більшим на 62,6 % за відповідний показник французького способу – (9,54±2,27) см² (р=0,715);при застосуванні лапароскопа з кутом спостереження 0 ^о відстань наближення лапароскопа при власному способі доступу в середньому становить (3,81±0,52) см та є більшою на 10,5 % у порівнянні з середнім значенням досліджуваного параметра при французькому способі(3,41±0,478) см (р=0,295);при застосуванні лапароскопа з кутом спостереження 30 ^о відстань наближення лапароскопа при власному способі доступу в середньому становить (3,64±0,36) см та є більшою на 9,12 % у порівнянні з показником французького способу – (3,34±0,728) см (р<0,001).

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій

     На даний момент 30 % від усіх хірургічних патологій дорослого населення Європи складає жовчекам’яна хвороба (ЖКХ). У 20% випадків холедохолітіаз є ускладненням ЖКХ. В14% хворих є присутня супутня хірургічна патологія. Наша робота направлена на аналіз методів лікування ЖКХ з холедохолітіазом та супутньою хірургічною патологією.

    Надаємо дані по операційному лікуванню таких хворих, шляхом виконання симультанних операційних втручань, нароблені в умовах відділення інвазивних методів діагностики та лікування Волинської обласної клінічної лікарні (ВІМДЛ ВОКЛ). Також у роботі буде порівнюватись ефективність, безпека, швидкість і етапність, а також доцільність одноетапного підходу у лікуванні ЖКХ.

Мета роботи

    Метою експериментального дослідження було порівняння власного способу виконання симультанних операційних втручань з французьким за доступністю до об’єкта операції, можливостями візуалізації зони операції та ергономічними умовами її виконання. Дані про франзуцький метод виконання отримані з наукових публікацій про клінічну роботу наших колег. [13,14]

Матеріали та методи

Дані про пацієнтів, результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також результати оперативних втручань були занесені в карти обстеження людей (типова форма журналу, затверджена у Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського). На основі карт створена електронна база даних пацієнтів. Для введення даних застосовували програму Microsoft Office Excel 2010 SP1 (Microsoft corp., 2010). За допомогою функції YEARFRAC (поч_дата;кін_дата;базис) в Excel визначали й вік пацієнтів на день шпиталізації.

Статистичний аналіз результатів дослідження проводили з використанням програми SPSS 16.0.1 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). За допомогою програми здійснювали структурування, перевірку даних, дескриптивний аналіз та аналітичну статистику. Статистичну обробку даних проводили згідно статистичних рекомендацій від 21.11.2008 загальновідомого рейтингового періодичного видання «Nature medicine».

Про відсутність взаємозв’язку або кореляції між досліджуваними змінними, про відсутність значущих відмінностей у розподілах вибірок, про відсутність впливу факторів на змінну при використанні аналітичних методів статистики приймалась гіпотеза 0 (нульова. Застосовували для перевірки гіпотези про нормальний розподіл змінних величин за допомогою теста Колмогорова-Смірнова. Взаємозв’язок між змінними вивчали за допомогою кореляційного аналізу за Пірсоном. Застосовували рангову кореляцію за Спірманом у випадку, коли хоча б одна зі змінних мала порядкову шкалу, або не була нормально розподілена. Для змінних величин, які відносяться до інтервальної шкали та підпорядковуються нормальному розподілу, визначали середнє значення та стандартне відхилення. Для порівняння середніх значень застосовували t-тест для незалежних вибірок, а також t-тест для парних вибірок з 95 % довірчим інтервалом різниці середніх. Процедуру порівняння середніх значень трьох зв’язаних вибірок здійснювали шляхом дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями, а також багатомірного дисперсійного аналізу (MANOVA). При цьому використовували апостеріорні тести: критерій Тьюкі та LSD-тест (найменша значуща різниця). У випадку, коли дані не підпорядковувались нормальному розподілу, визначали медіану, нижній і верхній квартилі та застосовували непараметричний U-тест Манна-Уітні. Для порівняння категоріальних даних застосовували χ²-тест, а також U-тест Манна-Уітні. Визначали двосторонній рівень значущості. Прийнятною межею статистичної значущості вважали рівень p≤0,05. Результати з рівнем p≤0,01 розглядали як статистично значущі, з рівнем p≤0,001 – як високо значущі.     Дослідження проведено на базі Волинської обласної клінічної лікарні, в умовах відділення інвазивних методів діагностики та лікування, та на базі ФПО Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського.

За ділянку операційної дії визначено сектор круга (обмежений передньою черевною стінкою та частково діафрагмою) на площині вісцеральної поверхні печінки, центром якого є крайня верхня точка на дні жовчного міхура, а радіусом – відстань між робочими кінцями інструментів, якими здійснюється операційний вплив.

Результати досліджень та їх обговорення

При аналізі статистичних даних, отриманих після обробки наших показників викорисовуючи кореляцію за Пірсоном та багатомірний дисперсійний аналіз (MANOVA) можна побачити, що наш власний метод виконання симультанних лапароскопічних операції, при поєднанні ЖКХ та іншої хірургічної патології, не відрізняється від стандартного французького методу виконання лапароскопічної холецистектомії за комфортом, при цьому забезпечує більшу область візуалізації, а також дозволяє хірургу та асистенту працювати в більш комфортних умовах, не входячи в неергономічні положення, що збільшують рівень психоемоційного та фізичного напруження. Наш власний метод введення портів для виконання симультанних операційних втручань дозволяє знизити втому після операції на хірургічну бригаду, в порівнянні із звичайним французьким методом.

    В умовах експерименту вивчали: площу візуалізації; відстань між центрами кистей хірурга, який маніпулює одночасно двома інструментами; відстань наближення лапароскопа до операційної ділянки та кут між основними робочими інструментами. При цьому, площа візуалізації та відстань між центрами кистей хірурга, який маніпулює одночасно двома інструментами, а також рівень психоемоційної втоми – нові критерії оцінки параметрів операційного доступу, що характеризують якість доступу та ергономічні умови виконання лапароскопічної операції.

Площа візуалізації – частина площі операційної ділянки, яка повністю доступна для впливу та візуального контролю хірурга.

Відстань між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, при французькому та власному способах, це – максимальна дистанція між центрами кистей за умов здійснення операційного впливу. При власному способі визначалась відстань між центрами кистей хірурга-асистента.

Проект дослідження передбачав визначення площі зони візуалізації, відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, відстані наближення лапароскопа до операційної ділянки та кута між основними робочими інструментами у двох групах – відповідно до способу симультанного операційного втручання: І група –французький спосіб, ІІ група – власний  спосіб. Для кожного способу досліджувані параметри визначали у трьох підгрупах, які відрізнялись розташуванням портів – відповідно до нормостенічного, гіпер- та астенічного типів статури. При цьому, різниця відстані між портами для гіперстенічного та астенічного типів при французькому способі становила 4,5 см, а при власному способі – 3,1 см.

Для виконання експерименту використовували ендовідеосистему MGB, лапароскопи з кутом спостереження 0 ^о та 30 ^о та лапароскопічні інструменти фірми Karl Storz.

Результати дослідження вказують на те, що зона візуалізації об’єкта операції зростає зі збільшенням свободи руху лапароскопа і відсутністю фехтування. Показники досліджуваних параметрів та результати статистичного аналізу

Примітки: 1. **. Кореляція значуща на рівні 0,01 (2-tailed);

2. M±SD – середнє значення ± стандартне відхилення середнього;

3. Min-max – мінімальне-максимальне значення.

Отже, результати статистичного аналізу свідчать про те, що для кожного зі способів симультанного операційного втручання збільшення чи зменшення відстані між портами, залежно від типу статури, не впливає на доступність до об’єкта операції.

Таким чином, відстань між портами, а, отже, й кут між основними робочими інструментами, суттєво не погіршують умови доступності до цільового органу. Підтвердженням цього є і той факт, що при нормостенічному варіанті статури, кут між основними робочими інструментами при власному способі встановлення портів для операції в середньому становить (74,43±8,112) ^о [66-83] ^о та є більшим у порівнянні з середнім значенням кута при французькому способі – (57,29±^о [44-65] ^о (p<0,001^*), хоча обидва способи мають спільні точки локалізації портів, призначених для основного маніпулятора та лапароскопа, а відрізняються лише локалізацією допоміжних портів. При цьому, площа візуалізації, при порівнянні значень нормостенічного варіанту, для власного способу в середньому становить (15,24±3,76) см² та є більшою у порівнянні з показником французького способу (9,54±2,27) см² (p<0,001^*).

Порівняння параметрів власного способу з параметрами решти способів симультанних операційних втручань проведено шляхом дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями.

При порівнянні оцінених маргінальних середніх значень площі зони візуалізації власного способу – (15,24±3,76) ^** см² (n=42) та французького способу ЛХ – (9,54±2,27)^** см² (n=42) виявлено статистично значущу різницю (р=0,715).

Примітка.   * – дисперсійний аналіз із повторними вимірюваннями.

Рис. Показники відстані наближення ендоскопа для кожного зі способів симультанних операцій при застосуванні лапароскопів з кутом спостереження 0 ^о та 30 ^о

При застосуванні лапароскопа з кутом спостереження 0 ^о відстань наближення лапароскопа при власному способі доступу в середньому становить (3,81±0,52) см [3,5-4,3] см та є достовірно більшою у порівнянні з французьким способом, середнє значення досліджуваного параметра якого становить – (3,41±0,478) см [2,7-4,1] см (р<0,001). Відстань наближення лапароскопа при власному способі доступу в середньому становить (3,64±0,36) см [3,3-4,0] см та є достовірно більшою у порівнянні з французьким способом, середнє значення досліджуваного параметра якого становить – (3,34±0,728) см [2,5-4,5] см (р<0,001).

Тому з огляду на деталізацію зображення, широту огляду, панорамність огляду ефективнішим є розроблений спосіб симультанних операційних втручань, адже при достатньому наближенні до об’єкта операції зменшується ймовірність пошкоджень структур гепатодуоденальної зв’язки, пов’язаних із недостатньою візуалізацією, а достатня при цьому панорамність дозволяє контролювати рух маніпуляторів.

Окрім того встановлено, що застосування лапароскопа з кутом спостереження 30 ^о для французького та власного способів симультанного операційного лікування забезпечує більш оптимальні умови у порівнянні з лапароскопом, кут спостереження якого становить 0 ^о.

Таким чином, враховуючи показник доступності до об’єкта операції, можливості деталізації структур при умовах коли маніпуляції обмежені у зв’язку з набряком тканин та їх щільністю, що знижує податливість останніх, найоптимальнішим методом симультанних операційних втручань при гострих хірургічних патологіях є власний спосіб.

Висновки