Перший досвід впровадження малоінвазивних технологій в кардіохірургічній практиці

©Пецентій В.В., Галей М.М., Таранець Г.Ю., Марчук І.П.

 

КЗ ‘Волинська обласна клінічна лікарня’

Мета роботи: вказати на можливість використання малоінвазивних методів в кардіохірургії

Ключові слова: малоінвазивні, хірургія, кардіохірургія, міксома, лапароскопія

________________________________________________________________________

Первинні пухлини серця зустрічаються доволі рідко, їх виявляють лише 0,001%-0,03% серед усієї серцевої патології. Міксоми ендокарду найбільш часто зустрічаються як доброякісні пухлини серця. Вони не мають патогномонічної клінічної картини, новоутворення невеликого або середнього розмірів можуть протікати безсимптомно, або виявлятися як знахідка при обстеженні пацієнтів з ознаками недостатньості кровообігу. Рідко ускладнюються тромбоутворенням. Однак, великі або гіганські міксоми можуть стати причиною розвитку життєво небезпечних станів, які потребують хірургічного лікування. Надаємо клінічний випадок спостереження хворого з міксомами лівого шлуночка серця.

Опис клінічного випадку

    Хворий Л. 42 роки, знаходився на стаціонарному лікування у кардіохірургічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні з 17.12.2018р. по 8.01.2019р. при поступленні висував скарги на слабкість в правих кінцівках, порушення мови, загальну слабкість. 

    В анамнезі ішемічний інсульт в басейні лівої СМА від 25.11.2018р. при перебуванні на стац. лікуванні в ЦРЛ з 25.11.2018р. по 07.12.2018р. виявлено новоутвір лівого шлуночку. 2016р. – лімфома Ходжкіна, склеро-нодулярний варіант, 1 променева терапія, 4 хіміотерапії. 

    При поступленні – стан пацієнта середньої важкості, дихання везикулярне, у всіх відділах, ЧДР-14/хв, серцева діяльність ритмічна, пульс 60уд/хв, ЧСС – 60/хв, АТ 130/80 мм.рт.ст., живіт без особливостей. Периферичних набряків не виявлено. При обстеженні: ЕКГ – ритм синусовий, ЧСС 61/хв, ЕхоКС – аорта 39/36мм, ЛП-46, КДР ЛШ-51мм, КСР 33мм, ФВ 63%, МШП-10мм, в базальному сегменті 11 мм, ЗСЛШ 10мм. Зони асинхронії не виявлено. АК: стулки ущільнені, непотовщені, в основі лівої коронарної стулки невеликий кальцинат ∆Р 10 мм.рт.ст. МК: стулки неущільнені, непотовщені. ПШ: 25 мм, скоротливість добра-індекс TAPSE 22мм.,регургітація:через МК 1, ТК1, клапан ЛА 1.Ознаки ЛГ: відсутні (ст. тиск в ЛА 30 мм.рт.ст.). Ла 23 мм. Діастолічна функція ЛШ порушена. Примітки: в ділянці верхівки візуалізується мобільний утвір великих розмірів, неправильної форми, який кріпиться тонкою ніжкою шириною до 4 мм., та ймовірно до додаткових хорд ЛШ. Складається з двох фрагментів 1-21х10мм, 2-27х17мм.(флотуючі з високим ризиком емболізації.) Коронаро-вентрикулографія - стеноз 90% проксимального відділу передньої міжшлуночкової артерії. 

Мал. 1, 2. –  коронарогрфія, стеноз ПМША

Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та біохімічний аналіз крові без патологічних змін. Коагулограма: ПІ 100%, МНВ 1.0од., Фібриноген 3.78 г/л., гр.крові (В)ІІІ, Rh+. ФГДС – Ерозивний гастрит, дуодено-гастральний рефлюкс. Різко виражений ерозивний бульбіт, уреазний тест – позитивний.

Діагноз: Міксома лівого шлуночка, ІХС, стенозуючий коронаросклероз , СН ІІаст.2, ФК ІІ.

 

Виконано операційне лікування.

Серединна стернотомія, перикардотомія. При ревізії серце не розширене. Проведено виділення мамарної артерії. Канюляція аорти та вушка правого передсердя, підключено АШК. Розпочато штучний кровообіг. Затискач на аорту, поперечна аортотомія, кардіоплегічна зупинка серця у коронарних артерій. Дренаж лівого передсердя. Доступом через аорту і аортальний клапан в лівий шлуночок введено лапароскоп (5 мм.) та маніпулятори. При огляді: в лівому шлуночку два патологічних утвори 35х40 мм і 10х20мм, що, відповідно, кріпляться до латеральної стінки лівого шлуночка 2-ма патологічними хордами та до верхівки серця ніжкою 4 мм. в діаметрі. За допомогою ендоскопічних ножиць Метценбаума від’єднано утвори. За допомогою ендоскопічного затискача типу ‘меріленд’ утвори видалено з порожнини серця через незмінений клапан. Гемостаз стійкий. В зоні верхівки проведено коагуляцію ніжки утвора. Мамарно-коронарне шунтування до передньої міжшлуночкової артерії. Аорта ушита. Профілактика повітряної емболії. Знято затискач з аорти. Серцева діяльність відновилась дефібриляцією. Штучний кровообіг зупинено, деканюляція. Контроль на гемостаз – сухо. 

 

Рис.1. Схема розміщення інструментів. 1-ендоскоп з кутом 30* (5 мм.), 2-ножиці Метценбаума (5 мм.), 3-Затискач типу ‘меріленд’ (5 мм.), 4-міксоми, 5 доступ через аорту

На першу добу після операції пацієнт переведений на самостійне дихання і, в наступному, переведений до відділення кардіохірургії ВОКЛ. Післяопераційний період без ускладнень, суб’єктивно пацієт відзначає значне покращення самопочуття. Клініко-лабараторно без патологічних змін.

Заключення ПГД-від 31.12.2018р. – Міксома з полями некрозу, поверхневим тромбоутворенням.

 

Мал.3 – міксоми лівого шлуночка

На 11 добу після операційного втручання хворий виписаний додому в задовільному стані.

Підсумок

Міксоми є повільнопрогресуючими захворюваннями, що не несуть гострої загрози напряму. Хірургічне лікування міксом є загальнопоширеною практикою. Впровадження малоінвазивних методик дає можливість значно скоротити час операційного втручання без пошкодження міокарду, що позитивно впливає на перебіг раннього та пізнього післяопераційного періоду, сприяє скороченню перебування хворого в стаціонарі.

 

Список використаної літератури

1. Yang TY, Tsai JP, Chang CH, et al. Giant right atrial myxoma with pulmonary trunk dislodgement causing intermittent tricuspid obliteration and clinical manifestations of right heart failure. Echocardiography 2011; 28: E183–6.

2. Affronti A, Di Bella I, Prontera P, et al. Obstruction of the tricuspid valve orifice by a huge right atrial myxoma associated with the Carney complex: a case report. J. Card. Surg. 2010; 25: 674–6.

3. Leonard S, Ryan JA. heavy heart; A massive right atrial myxoma causing fatigue and short.— ness of breath. Ir. Med. J. 2010; 103: 83–4.

4. Strecker T, Rösch J, Weyand M. Abbas Agaimy Primary and metastatic cardiac tumors: imaging characteristics, surgical treatment, and histopathological spectrum: a 10-yearexperience at a German heart center Cardiovascular Pathology, 2012, vol. 21 (5): 436–43.

5. Dobarro D, Gómez-Rubín Mdel C, Sánchez-Re-calde A, et al. A huge atrial myxoma causing severe double mitral lesions. Heart Lung Circ. 2009; 18: 131–2. 6. Reynen K: Cardiac myxomas. New Engl. J. Med. 1995, 333: 1610–7

 

REFERENCES

1. Yang TY, Tsai JP, Chang CH, et al. Giant right atrial myxoma with pulmonary trunk dislodgement causing intermittent tricuspid obliteration and clinical manifestations of right heart failure. Echocardiography 2011; 28: E183–6.

2. Affronti A, Di Bella I, Prontera P, et al. Obstruction of the tricuspid valve orifice by a huge right atrial myxoma associated with the Carney complex: a case report. J. Card. Surg. 2010; 25: 674–6.

3. Leonard S, Ryan JA. heavy heart; A massive right atrial myxoma causing fatigue and short.— ness of breath. Ir. Med. J. 2010; 103: 83–4.

4. Strecker T, Rösch J, Weyand M. Abbas Agaimy Primary and metastatic cardiac tumors: imaging characteristics, surgical treatment, and histopathological spectrum: a 10-yearexperience at a German heart center Cardiovascular Pathology, 2012, vol. 21 (5): 436–43.

 

5. Dobarro D, Gómez-Rubín Mdel C, Sánchez-Re-calde A, et al. A huge atrial myxoma causing severe double mitral lesions. Heart Lung Circ. 2009; 18: 131–2. 6. Reynen K: Cardiac myxomas. New Engl. J. Med. 1995, 333: 1610–7

Comment ()

Post a comment