Методи симультанного лапароскопічного лікування жовчнокам’яної хвороби з паховою килою та їх ефективність
Актуальність
За різними дослідженнями, майже 30% дорослого населення ЄС страждає жовчнокам’яною хворобою (далі – ЖКХ), а половина з них набувають ще й супутню хірургічну патологію – пахову килу (далі – ПК). Оперують обидві аномалії в області черевної порожнини, тому щоби зайвий раз не госпіталізувати й не травмувати людину, вважаємо за доцільне проводити саме симультанні лапароскопічні втручання. Порівняймо французьку лапароскопічну техніку й ту, яку повністю розробили ми у відділенні інвазивних методів діагностики та лікування Волинської обласної клінічної лікарні (далі – ВОКЛ ВІМДЛ). У цій статті ми проаналізуємо, зокрема, кожен етап, ефективність, швидкість і переконаємося, що симультанна система безпечна, а отже, має переваги.
Матеріали та методи
Інформація про хворих, а саме результати обстежень і операцій ми вносили в карти хворих (типові форми журналів, розроблених і затверджених у Тернопільському державному медичному університеті ім. І. Я. Горбачевського). На основі цих карт створили електронну базу даних пацієнтів. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням програми SPSS 16.0.1 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA відповідно до статистичних рекомендацій від 21.11.2008 всесвітньо відомого рейтингового періодичного видання «Nature medicine».
За відсутності взаємозв’язку або кореляції між досліджуваними змінними, значущих відмінностей у розподілах вибірок і впливу факторів на змінну з використанням аналітичних методів статистики ми застосували 0 (нульову) гіпотезу для перевірки версії про нормальний розподіл змінних величин за допомогою тесту Колмогорова-Смірнова. А взаємозв’язок між змінними вивчали за допомогою кореляційного аналізу за Пірсоном. Застосовували рангову кореляцію за Спірманом на випадок, якщо хоча б одна зі змінних мала порядкову шкалу, або не була нормально розподілена. Для змінних величин цієї інтервальної шкали, підпорядкованих нормальному розподілу, визначали середнє значення та стандартне відхилення. Для порівняння середніх значень застосовували t-тест для незалежних вибірок, а також t-тест для парних вибірок з 95-відсотковим довірчим інтервалом різниці середніх. Середні значення трьох зв’язаних вибірок порівнювали шляхом дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями, а також багатомірного дисперсійного аналізу (MANOVA). При цьому використовували апостеріорні тести: критерій Тьюкі та LSD-тест (найменша значуща різниця). Якщо ж дані не підпадали під нормальний розподіл – визначали медіану, нижній і верхній квартилі (?) та застосовували непараметричний U-тест Манна-Уітні. Для порівняння категоріальних даних застосовували χ2-тест, а також U-тест Манна-Уїтні. Визначали двосторонній рівень значущості. Прийнятною межею статистичної значущості вважали рівень p≤0,05. Результати з рівнем p≤0,01 розглядали як статистично значущі, з рівнем p≤0,001 – як високо значущі.
Результати
Аналізуючи статистику, отриману після обробки наших показників через кореляцію за Пірсоном та багатомірний дисперсійний аналіз (MANOVA), дійшли висновку, що розроблений і застосований нами метод симультанних лапароскопічних операцій, який поєднує видалення жовчного міхура й пахової грижі, за травматизмом суттєво нічим не відрізняється від стандартного французького методу лапароскопічної холецистектомії, при цьому забезпечує дещо більшу область візуалізації й дозволяє операційній групі працювати в комфортніших умовах, уникати незручних положень і, відповідно, зайвої психоемоційної та фізичної напруження. Відповідно, лікарська група менше втомлюється під час симультанних операцій, проте набагато швидше відновлюється. Отже, краще зосереджується на подальших втручаннях. Бо від цього залежить якість проведеного лікування, чого найбільше очікує й сам пацієнт. Практика показала, що спосіб розташування хірургів та стереотопічної позиції портів для проведення лапароскопічних операцій, як показано на рис.1, є найбільш оптимальним, бо забезпечує більш зручні, а отже, якісну холецистектомію і алогерніопластику, при цьому не менш комфортний від стандартного французького лапароскопічного методу.
Рис. 1. Розміщення операційної групи під час лапароскопічної холецистектомії
Рис. 2. Розміщення операційної групи під час лапароскопічної алогерніопластики лівобічної пахової кили
Рис. 3. Розміщення операційної групи під час виконання лапароскопічної алогерніопластики правобічної пахової кили
Порівняльна оцінка способів лапароскопічної холецистектомії
Метою експерименту було порівняти власний спосіб симультанних операційних втручань із французьким за доступністю до операційної зони, можливостями її візуалізації та ергономічними умовами виконання. Дані про французький метод виконання ми запозичили з наукових публікацій про операційну роботу наших колег. [13,14]
Дослідження проведено на базі Волинської обласної клінічної лікарні в умовах відділення інвазивних методів діагностики та лікування та на базі ФПО Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського.
Як ділянку операційної дії під час виконання лапароскопічної холецистектомії ми розглядаємо круг (обмежений передньою черевною стінкою та частково діафрагмою) на площині вісцеральної поверхні печінки, центром якого є крайня верхня точка на дні жовчного міхура, а при виконанні операційного втручання з приводу ПК – сектор з межами від горбка лобкової кістки зсередини, паховою зв’язкою знизу, волокнами апоневрозу внутрішнього косого м’язу зверху і епігастральними судинами. Радіусом для нас є відстань між робочими кінцями інструментів, якими оперуємо.
Дослідження передбачало визначення площі зони візуалізації, відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, відстані наближення лапароскопа до операційної ділянки та кута між основними робочими інструментами у двох групах відповідно до способу симультанного операційного втручання: І група – французький спосіб, ІІ група – власний спосіб. Для кожного способу досліджувані параметри визначали в трьох підгрупах, що відрізнялись розташуванням портів – відповідно до нормостенічного, гіпер- та астенічного типів статури. При цьому різниця відстані між портами для гіперстенічного й астенічного типів в умовах французького способу становила 4,6 см, а в умовах нашого способу – 3,3 см. Хочеться одне-два речення, що дає менша відстань.
Для проведення експерименту використовували ендовідеосистему MGB, лапароскопи з кутом спостереження 0о та 30о і лапароскопічні інструменти фірми Karl Storz, Olympus, Covidien (Medtronic) (LigaSure).
Результати дослідження вказують на те, що зона візуалізації об’єкта операції зростає зі збільшенням свободи руху лапароскопа і відсутністю фехтування. Показники досліджуваних параметрів та результати статистичного аналізу:
