Аналіз ергономіки у симультанних лапароскопічних операційних втручань через призму бімануальної техніки при лікування ЖКХ та супутньої хірургічної патології

©Нечитайло М.Ю., Галей М.М., Дзюбановський О.І.

ДВНЗ 'Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України'

КЗ 'Волинська обласна клінічна лікарня'

Мета роботи: визначити максимально ергономічну технологію виконання лапароскопічного операційного лікування жовчекам’яної хвороби та супутньої хірургічної патології

Матеріали і методи: використано статистичні дані про лікування 411 хворих з ЖКХ та супутньою хірургічною патологією. Для обробки статистики використовувались методі з нульовою гіпотезою. Для визначення втоми використовували тест на фізичну і психолгічну втому з об’єктивними і суб’єктивними показниками. Для порівняння взято власний метод і французький метод виконання лапароскопічної холецистектомії.

Результати досліджень та їх обговорення: за результатами дослідження встановлено, що оцінене маргінальне середнє значення площі зони візуалізації при власному способі симультанних операційних втручань становить (15,24±3,76) см² та є більшим на 62,6 % за відповідний показник французького способу – (9,54±2,27) см² (р=0,715);маргінальне середнє максимальної відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, при власному способі виконання симультанних операційних втручань становить (38,51±1,32)см, що є більшим на 5,3 % за показник відповідного значення досліджуваного параметра при французькому способі – (36,507±0,357) см (р<0,001);

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій

     Більше 30 % від усіх хірургічних патологій дорослого населення Євросоюзу та Об’єднаного Королівства складає жовчекам’яна хвороба (ЖКХ). Більше ніж у  20% випадків холедохолітіаз є ускладненням ЖКХ. Більше 14% хворих мають супутню хірургічну патологію.

     Наша робота направлена на аналіз даних про методи лікування ЖКХ з холедохолітіазом та супутньою хірургічною патологією і роль ергономіки у них. Використовуємо дані по операційному лікуванню таких хворих, шляхом виконання симультанних операційних втручань, нароблені в умовах відділення інвазивних методів діагностики та лікування Волинської обласної клінічної лікарні (ВІМДЛ ВОКЛ).

Мета роботи

    Метою експериментального дослідження було порівняння власного способу виконання симультанних операційних втручань з французьким за доступністю до об’єкта операції, можливостями візуалізації зони операції та ергономічними умовами її виконання. Дані про французький метод виконання отримані з наукових публікацій про клінічну роботу наших колег. [13,14]

Матеріали та методи

Використовувались стандарті методи нароблення і обробки статистики. Дані про пацієнтів, результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також результати оперативних втручань були занесені в карти обстеження людей (типова форма журналу, затверджена у Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського). За даними карт створена електронна база оброблених історій прооперованих пацієнтів. Для введення результатів обробки статистичної інформації застосовували програму Microsoft Office Excel 2010 SP1 (Microsoft corp., 2010).

Дослідження проведено на базі Волинської обласної клінічної лікарні, в умовах відділення інвазивних методів діагностики та лікування, та на базі ФПО Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського.

За ділянку операційної дії визначено сектор круга (обмежений передньою черевною стінкою та частково діафрагмою) на площині вісцеральної поверхні печінки, центром якого є крайня верхня точка на дні жовчного міхура, а радіусом – відстань між робочими кінцями інструментів, якими здійснюється операційний вплив.

В умовах експерименту вивчали: відстань між центрами кистей хірурга, який маніпулює одночасно двома інструментами; відстань наближення лапароскопа до операційної ділянки та кут між основними робочими інструментами. При цьому відстань між центрами кистей хірурга, який маніпулює одночасно двома інструментами, а також рівень психоемоційної втоми – нові критерії оцінки параметрів операційного доступу, що характеризують якість доступу та ергономічні умови виконання лапароскопічної операції.

Відстань між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, при французькому та власному способах, це – максимальна дистанція між центрами кистей за умов здійснення операційного впливу. При власному способі визначалась відстань між центрами кистей хірурга-асистента.

Комфортний кут –  кут між основними робочими інструментами, при якому забезпечується ергономіка операції.

Статистичний аналіз отриманих результатів дослідження проводили з використанням ліцензійної програми SPSS 16.0.1 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Обробку отриманих даних проводили використовуючи статистичні рекомендації від 21.11.2008 періодичного видання «Nature medicine».

Для оцінки залежності використовували метод з нульовою гіпотезою. Застосовували для перевірки гіпотези про нормальний розподіл змінних величин за допомогою теста Колмогорова-Смірнова. Взаємозв’язок змінних вивчали за допомогою кореляційного аналізу Пірсона. Використовували рангову кореляцію Спірмана у випадку, коли хоча б одна зі змінних мала порядкову шкалу, або не була нормально розподілена. Для змінних величин, які відносяться до інтервальної шкали та підпорядковуються нормальному розподілу, визначали середнє значення та стандартне відхилення. Середні значення порівнювали t-тестом для незалежних вибірок, а також t-тестом для парних вибірок з 95 % довірчим інтервалом різниці середніх. Зв’язані вибірки порівнювали шляхом дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями, і багатомірного дисперсійного аналізу (MANOVA). Доповнювали аналіз апостеріорні тести: LSD-тест та критерій Тьюкі. В разі непідпорядкуванню нормальному розподілу, визначали медіану і нижній та верхній квартилі, застосовували непараметричний U-тест Манна-Уітні. Визначали двосторонній рівень значущості. Статистично значущим вважали рівень p≤0,05. Дані з показниками p≤0,01 вивчали як статистично значущі, з рівнем p≤0,001 – як високо значущі.

Для визначення втоми спеціалістів ми в нашій роботі керувались тестами питання – помилка, та тестом Кітаока. Тести проводились після кожного оперативного втручання.

    Тест з помилками – швидкий та достовірний метод визначення нервової втоми, який також характеризує можливість швидкого прийняття рішення. Суть тесту – рядок зі стрілками вгору-вниз, які чергуються, коли періодичність порушується це помилка. Піддослідний має її помітити та позначити олівцем. Щоразу, коли піддослідний пропускає помилку, чи відмічає правильний рядок – 1 бал. За 30 секунд потрібно завершити 6 рядків. Кожна зайва секунда витрачена на тест – 1 бал. Більше 3 балів – втома. Більше 7 – виражена втома.

    Тест Акіоші Кітаока, професор  Університету Ритсумейкан (Кіото, Японія), швидкий і простий. Оптична ілюзія у здорової людини без психоемоційної втоми нерухома. При втомі картинка починає рухатись через перенавантаження зорових центрів. При сильній психоемоційній втомі картинка рухається активно і можна чітко розглядіти змія.

Результати досліджень та їх обговорення

    При аналізі статистичних даних, отриманих після обробки наших показників викорисовуючи кореляцію за Пірсоном та багатомірний дисперсійний аналіз (MANOVA) можна побачити, що наш власний метод виконання симультанних лапароскопічних операції, при поєднанні ЖКХ та іншої хірургічної патології, не відрізняється від стандартного французького методу виконання лапароскопічної холецистектомії за комфортом, при цьому забезпечує більшу область візуалізації, а також дозволяє хірургу та асистенту працювати в більш комфортних умовах, не входячи в неергономічні положення, що збільшують рівень психоемоційного та фізичного напруження.

    Наш власний метод введення портів для виконання симультанних операційних втручань дозволяє знизити втому після операції на хірургічну бригаду, в порівнянні із звичайним французьким методом.

Проект дослідження передбачав визначення відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, відстані наближення лапароскопа до операційної ділянки та кута між основними робочими інструментами у двох групах – відповідно до способу симультанного операційного втручання: І група –французький спосіб, ІІ група – власний  спосіб. Для кожного способу досліджувані параметри визначали у трьох підгрупах, які відрізнялись розташуванням портів – відповідно до нормостенічного, гіпер- та астенічного типів статури. При цьому, різниця відстані між портами для гіперстенічного та астенічного типів при французькому способі становила 4,5 см, а при власному способі – 3,1 см.

Для виконання експерименту використовували ендовідеосистему MGB, лапароскопи з кутом спостереження 0 ^о та 30 ^о та лапароскопічні інструменти фірми Karl Storz.

Отже, результати статистичного аналізу свідчать про те, що для кожного зі способів симультанного операційного втручання збільшення чи зменшення відстані між портами, залежно від типу статури, не впливає на доступність до об’єкта операції.

Проте, при збільшенні чи зменшенні відстані між портами, збільшується чи зменшується відстань між ручками інструментів, а, отже, відповідно змінюється відстань між кистями хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції. Збільшення ж відстані між маніпуляторами хірургів більше 90 град. спричиняє незручне положення та фехтування маніпуляторами, а отже, погіршує ергономічні умови виконання маніпуляцій. Саме тому при власному способі виникли передумови для виконання бімануальних маніпуляцій основними робочими інструментами (тракції шийки жовчного міхура за кишеню Гартмана та маніпуляцій монополярним електродом, дисектором чи кліпатором) з двох унімануальних, які розподілені між хірургом і асистентом. При цьому асистент, маніпулюючи одним інструментом та лапароскопом допомагає хірургу, не заважаючи його роботі фехтуванням. При порівнянні в межах кожної групи даних відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, встановлено наявність значущої кореляції між показниками відстані (кореляція за Пірсоном) та достовірно підтверджено для кожного зі способів симультанних операційних втручань збільшення цієї відстані при гіперстенічному типі та її зменшення при астенічному – у порівнянні з нормостенічним варіантом (MANOVA). Таким чином, результати статистичного аналізу підтверджують той факт, що зміна відстані між портами спричиняє лише зміну ергономічних умов виконання маніпуляцій.

Порівняння параметрів власного способу з параметрами решти способів симультанних операційних втручань проведено шляхом дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями.

Маргінальне середнє максимальної відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, при власному способі становило (38,51±1,32)^** см, що є найбільшим показником у порівнянні з французьким – (36,507±0,357)^** см (р<0,001) способом. 

Рис. Показники відстані між центрами кистей хірурга, який маніпулює двома інструментами, визначені для кожного зі способів лапароскопічної симультанної операції

Власний спосіб є найбільш оптимальним з огляду й на ергономічність, підтвердженням чого є найбільш фізіологічна дистанція між центрами кистей хірурга, який маніпулює двома інструментами. Перевагою розробленого способу також є уникнення можливості перетинань рук асистента, який утримує лапароскоп, з руками хірурга, що є характерним для інших способів. Окрім того, оперуючий хірург при власному способі симультанних операційних втручань, маніпулюючи лише інструментами, не обмежений у рухах і, на відміну від французького варіанту доступу, має можливість обирати зручну для себе позицію постави.    

Висновки

Узагальнюючи результати можна стверджувати, що

- розроблені нові критерії вивчення параметрів операційного доступу (які доповнюють загальноприйняті положення про операційний доступ в ендохірургії та характеризують ергономічні особливості маніпуляцій інструментами і враховують обмеження доступності до об’єкта втручання), у поєднанні з відомими параметрами, забезпечили можливість порівняння власного способу з французьким  способом симультанних операційних втручань за якістю доступу і ергономічними умовами виконання операції при різних хірургічних патологіях, виключаючи гострі;

-за результатами дослідження встановлено, що оцінене маргінальне середнє значення площі зони візуалізації при власному способі симультанних операційних втручань становить (15,24±3,76) см² та є більшим на 62,6 % за відповідний показник французького способу – (9,54±2,27) см² (р=0,715);

 -маргінальне середнє максимальної відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, при власному способі виконання симультанних операційних втручань становить (38,51±1,32)см, що є більшим на 5,3 % за показник відповідного значення досліджуваного параметра при французькому способі – (36,507±0,357) см (р<0,001);

Таким чином, отримані нові дані, які підтверджують гіпотезу про те, що досліджувані способи виконання симультанних операційних втручань відрізняються за ергономічними умовами виконання основних маніпуляцій та можливостями візуалізації. Також, ці дані засвідчують, що власний спосіб лікування калькульозного холециститу і супутньої хірургічної патології, з огляду на досліджувані параметри, є оптимальнішим у порівнянні з класичними французьким способом.

У підсумку власний спосіб забезпечує підвищення безпеки маніпуляцій при виконанні лапароскопічної холецистектомії симультанно в умовах гострого і хронічного холециститу за рахунок кращої доступності до об’єкта операції, меншого фізичного навантаження та відповідно – емоційного напруження хірурга, що зменшує ймовірність помилки при виконанні операції.

Список використаної літератури

1.  Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, Mariani A, Meister T, Deviere J, Marek T, Baron TH, Hassan C, Testoni PA, Kapral C. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - updated June 2014. Endoscopy2014; 46: 799-815.

2. GallRiks. Annual report 2016.http://www.ucr.uu.se/gallriks/fou/arsrapporter [accessed 31 May 2018]

3. Freeman ML. Post-ERCP pancreatitis: patient and technique-related risk factors. JOP. 2002; 3: 169-176.

4. Chen JJ, Wang XM, Liu XQ, Li W, Dong M, Suo ZW, Ding P, Li Y. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a systematic review of clinical trials with a large sample size in the past 10 years. Eur J Med Res. 2014; 15: 19-26.

5. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R (2007). "Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies". Am. J. Gastroenterol. 102 (8): 1781–8.